46. Technologie CAD/CAM – Protetická technologie

Protetická technologie

Technologie CAD/CAM

V poslední dobe se rozšírilo využití pocítacové technologie pri zhotovování dentálních náhrad. Zejména se jedná
o celokeramiku. Využití pocítacové technologie zajistí u zhotovování korunek a mustku maximální presnost
dosednutí náhrady, kterou samozrejme pacient, který zaplatí nemalou cástku za keramickou korunku nebo
mustek, požaduje.
V naší republice se zatím tato technologie príliš nerozšírila.

Obecné výhody a nevýhody celokeramických náhrad oproti metalokeramických
1. velkou výhodou celokeramiky oproti metalokeramice je estetika
2. výhodou je také to, že u pacientu nehrozí riziko vzniku alergické reakce na nekteré kovy
3. nevýhodou celokeramiky je omezená indikace
4. nevýhodou je také nutnost vetší preparace pahýlu

ad l) Estetika celokeramiky je mnohem lepší než estetika metalokeramiky. Hlavne v oblasti tzv. cervené estetiky.
U metalokeramiky v oblasti krcku muže prosvítat nasedly odstín kovové kapnicky, který výrazně narušuje výsledný vzhled náhrady. Celokeramická náhrada navíc propouští svetlo celá, ale metalokeramická propouští světlo pouze pro krycí barvu. Díky tomu vypadá celokeramická náhrada přirozeněji. Při použití nevhodné slitiny na kapničku navíc může kov zabarvovat černě gingivu přímo v místě naléhání na sliznici a v okolí. Tato pigmentace pak působí jako tetováž a i po sejmutí náhrady zůstane sliznice trvale zbarvená.

ad 3) U klasické celokeramiky kdy se kapnička zhotovuje vrstvením keramiky na žáruvzdorný model, lisováním, nebo odléváním sklokeramiky je indikace poměrně značně omezená. Indikace je pouze pro samostatně stojící korunky, inlaye a onlaye a pouze malé můstky ve frontálním úseku chrupu. Kontraindikací je také bruxismus a někdy onemocnění parodontu – to lze ale považovat za relativní.

Důvodem je malá pevnost konstrukce. Keramika je velice křehká a při použití na můstky s větší zátěží mohou praskat.

Klasicky zhotovené celokeramické korunky mají pevnost v ohybu 140-180MPa, ale korunky zhotovené pomocí počítačového frézování dosahují hodnot až kolem lOOOMPa.
U použití počítačové technologie (tj. výroba kapničky frézováním) se indikace celokeramiky rozšiřuje i na můstky v laterálním úseku chrupu s 3 až 4 cleny. Důvodem je vyšší pevnost keramické hmoty použité k frézování kapničky.

ad 4) U klasické celokeramiky se oproti metalokeramice musí více preparovat pahýl aby vznikl dostatek místa pro kapničku. Kapnička z keramiky musí být silnější, oproti metalokeramice, kde stačí síla kapničky jen 0,4mm.

Proto je při užití klasické celokeramiky také kontraindikací mladý zub, který má dřeňovou dutinu zubu podstatně silnější než zub staršího pacienta. Pojem „mladý zub“ je relativní – samozřejmě se musí šířka dřeňové dutiny zjistit pomocí rentgenu.

U počítačově vyfrézované keramické kapničky stačí síla, tak jako u lité kapničky pouze 0,4 mm. Proto se může celokeramická korunka nebo můstek indikovat i u poměrně mladého pacienta.

Techniky zhotovení keramické kapničky pomocí počítačové technologie
1. frézování sklokeramiky ve formě blocku (tzv. CAD/CAM) – například Cerec systém od firmy Sirona Dental,
Procera systém od firmy Nobel Biocare.
Tato technika spočívá v skenování sádrového pahýlu do počítače. Ve speciálním programu si pak navrhneme keramickou kapnu. Data se odešlou do centrály, kde je počítač přijme a podle dat vyfrézuje do blocku přesný tvar kapny. Z centrály nám pak přijde již hotová kapna, která naprosto přesne nasedá na sádrový model. U některých systému se data neodesílají do centrály, ale frézovací přístroj má zubní technik přímo v laboratoři.
Pořizovací náklady se pak ale značne zvýší.

2. kopírované frézování – například Celay-Systém, Cercon od firmy Degudent Dental.
Tato technika má trochu odlišný postup. Neskenujeme sádrový pahýl, ale skenuje se námi vymodelovaná konstrukce (kapna), kterou pak přístroj přesně podle voskového modelu vyfrézuje do blocku. U nás se tato technologie používá méně.

1. Frézování sklokeramiky ve forme blocku
První klinikou v České republice která začala používat systém CEREC od firmy Sirona Dental byla MILLENIUM dental care, s. r. o. – zubní klinika v Praze.

Díky tomuto systému se výrazně zkrátí doba zhotovení náhrady. Firma Sirona Dental uvádí, že zhotovení kapničky včetně skenování trvá asi 30 minut a zhotovení konstrukce můstku trvá kolem 57 minut.

Po preparaci a otiskování se v laboratoři zhotoví dělený model. Tento model se skenuje do počítače, kde navrhneme pomocí programu sílu kapničky, její tvar a materiál, ze kterého se bude zhotovovat. Po té přístroj vyfrézuje z bloku požadovaný tvar kapničky.
Na tuto kapničku pak zubní technik domodeluje klasicky korunku do požadovaného tvaru a barvy.

Tento systém používá k frézování blocky od firmy Vita. Používají se blocky z korundu, oxidu hlinitého, nebo zirkonia.
Pevnost v ohybu jednotlivých materiálu:
korund: 350 MPa oxid
hlinitý: 550 MPa
zirkonium: 750 MPa
U Cerec systému se také muže navrhnout a vyfrézovat počítačově celá korunka (inlay, onlay), která se pak individuálně pouze dobarvuje.

O neco rozšířenějším systémem u nás je PROCERA sytém od firmy Nobel Biocare.
Přesto, že tento sytém spadá do kategorie „Frézování sklokeramiky ve formě blocku“, kapna (konstrukce) se z blocku nefrézuje. Spadá do této kategorie hlavně proto, že se při snímání skenuje sádrový pahýl a ne voskový model.

Tento systém začali používat v roce 1996 ve Švédsku a v severní Evropě. O několik let později se tato metoda rozšířila i do Spojených státu. Nyní se tento systém používá ve více než 25 zemích.
Tato metoda má oproti systému Cerec tu nevýhodu, že celková doba zhotovení je podstatne delší.

Má ale výhodu v pořizovací ceně. Ke zhotovení korunky systémem Procera potřebujeme jen skener Procera a příslušný software.

Nejprve se zhotoví dělený model, který musí být naprosto přesný a bez bublinek. Do držáku skeneru se pak upevní pahýl, na který budeme zhotovovat korunku. Pahýl musíme přesne vycentrovat.

Vycentrování je velice důležité. Pak přístroj začne pahýl otáčet a při tom snímat jeho povrch.
Po dokončení snímání povrchu přístroj spojí body v linie, z linií vytvoří plochy. V počítači se zobrazí digitální zvětšenina pahýlu.

Program dokáže díky přesnému vycentrování upozornit na chyby v preparaci. Tyto chyby přesně vyznačí. Díky této kontrole preparace se vyvarujeme chyb, které by způsobily, že by zhotovená kapnička nešla nasadit na pahýl.

Po důkladné kontrole preparace počítač stisknutím tlačítka nakreslí pomyslnou hranici preparace. Tuto hranici musíme individuálně upravit. Díky možnosti několikanásobného zvětšení pahýlu na monitoru lze tuto hranici určit velice přesně. Hranice musí být co nejpřesnější, protože to bude rozsah zhotovené kapničky.

Po té vybereme materiál, ze kterého chceme kapničku vyrobit. Nabízí se nám oxid hlinitý, nebo zirkonium.

Vybereme také sílu kapny která se pohybuje mezi 0,4-0,6mm a barvu budoucí kapny (bílou nebo transparentní).

Všechna tato data odešleme elektronicky do centrály ve Švédsku, která se nachází ve Stockholmu. Tam je zpracuje počítač, který nejprve zhotoví pahýl, na který pak nalisuje kapnu a uzavře ji vypalováním. Za 3 dny pak obdržíme hotovou kapnu.
Po obdržení zásilky kapnu zkontrolujeme.
Firma zaručuje přesnost u okraju 30 mikronů a uvnitř korunky 50 mikronů.
Na kapnu pak dále nanášíme vrstvy keramiky a modelujeme ji do anatomického tvaru jako obvykle.

2. Kopírované frézování
Z tohoto způsobu zhotovení konstrukce je u nás nejrozšířenější systém CERCON od německé firmy Degudent Dental.

Tento způsob je odlišný v tom, že se neskenuje sádrový pahýl zubu, ale z vosku namodelovaná konstrukce (kapna).

Postup modelace je stejný jako u metalokeramických náhrad. Na sádrovém modelu namodelujeme kapnu nebo konstrukci z dostatečně pevného vosku, aby se nemohl zdeformovat. Při skenování se u tohoto systému používá laser, aby se nemohl poškodit model z vosku. Protože laser neumí registrovat transparentní materiály, musí být konstrukce (kapna) modelována z opákního vosku. Jakmile je konstrukce namodelovaná, připevníme ji do skenovacího rámečku.
Model pak musíme přesně vycentrovat, aby mohl přístroj paralelně konstrukci z modelu sejmout bez jejího zdeformování.

Sejmutý voskový model se pak musí opticky upravit pro skenování stříbrným nátěrem.
Přístroj pak přesně podle naskenovaného trojrozměrného obrazu voskového modelu vyfrézuje konstrukci ze zirkoniového blocku. Máme na výběr dva barevné odstíny – bílou a slonovou kost. Po odřezání zbytků blocku je konstrukce (kapna) připravená k nanášení keramiky v požadované odstínu.

Přestože zajištuje tento sytém o poznání pevnější náhradu než u běžným způsobem zhotovené celokeramické náhrady (firma uvádí 900MPa), je zde riziko nepřesné modelace, či deformace voskového modelu konstrukce a tím způsobené nepřesné náhrady. Proto je dle mého názoru přesnější způsob zhotovení konstrukce (kapny), kde skenujeme sádrový model náhrady a počítač poté podle modelu vytvoří přesně nasedající konstrukci.